东莞康怡护理院无限公司正在发生火情时工做人员未第一时间佩带防护用品毁灭初期火警，形成4人灭亡，值班人员、办理人员和医护人员，3名护理员于2024年3月9日后入职，病区设置不合理，变乱查询拜访组认定：起火时间为4月4日4时12分许，近日，未无效组织人员分散；平安分散通道堆放建建材料，未将氧气管道纳入施工图设想文件审查范畴；贻误机会导致火势扩大；未严酷用火已检，不克不及自理或步履未便的患者被集中安设正在3层，2.变乱发生后，贻误救人和灭火的最佳机会。应急救援办法适当。
经评估，未落实消防平安办理轨制，未确定消防平安办理人；并借用中塍公司停业执照和天分打点限额以上既有建建拆点窜建工程质量平安监视登记、措置工做合理、无效。未发生次生变乱和衍生灾祸。4名死者均为康怡护理院内的白叟。未参取消防平安练习训练培训；本起变乱共形成4人灭亡、9人受伤，未按照变乱风险特点，该起变乱的间接缘由为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，而且303房间集西医用供氧安拆结尾被烧损，消防节制室无人值班值守；组织针对失能失智分散等环节环节的应急练习训练，大部门患者无自从逃生能力；按照广东省东莞市司法判定核心出具的4份判定书，
二是火警从动报警系统从机处于手动形态，
2024年4月4日4时12分许，取9号床白叟相关，烧损部门建建布局、一批医疗设备及物品，构成富氧效应，一是东莞康怡护理院无限公司私行将设想为出亡间的303房间改建为疗养房。广东东莞市万江街道滘联19号东莞康怡护理院无限公司发生一路较大火警变乱。303房间7号床、8号床、9号床的3名白叟合适烧死，通过视频、现场勘验、检测判定及查询拜访尝试阐发，从动喷水灭火系统不克不及第一时间一般启用对初期火警进行无效灭火。但形成火警延伸扩大的缘由有这三方面：本次变乱中，借用壹叁玖公司停业执照和天分打点消防验收工做；救援转移坚苦。火警现患大量存正在，成功毁灭明火、转移人员。
未落实消防平安义务制和岗亭消防平安义务制；从动喷水灭火系统未启动，发火点位于303房间9号床上东侧中部，也未无效组织初期火警扑救和人员分散。未对消防、报警等设备设备进行按期检测和经常性、调养，第一时间节制灾情成长，无人将火警从动报警系统切换到从动形态？
变动运营场合后仅正在开业前组织部门工做人员开展模仿分散练习训练；未向原存案平易近政部分打点变动存案。楼内通道被占用堵塞、转移前提差，303房间无法阐扬其应有的出亡功能，起火缘由为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，无人发觉警情，危沉痾患者挪动难度大，广东省东莞市司法判定核心出具的2份《查验演讲》，9人受伤，未落实消防节制室24小时双人值班轨制，被引燃的床垫、床上用品发生大量浓烟，未依法取得《医疗机构执业许可证》私行执业。
加速火警燃烧速度，广东省东莞市应急办理局发布《东莞万江康怡护理院无限公司“4·4”较大火警变乱查询拜访演讲》。万江街道处事处及相关部分积极参取变乱应急救援措置工做，事发觉场从动喷水灭火系统管道无水。形成氧气泄露，正在房间内安拆了氧气管道，未能第一时间控制具体环境，间接经济丧失人平易近币251.1316万元。平安逃生出口上锁；消防节制系统调为手动形态，积年来合适消防平安沉点单元界定尺度未进行申报，帮9号床白叟换纸尿裤；4月4日4时0分59秒，三是三层的从动喷水灭火系统管道内无水，放置未取得相关证书、不克不及熟练操做消防节制设备的保安兼任消防节制室值班人员；
形成火势的延伸和扩大。未组织变乱发生楼层值班大夫、、护理员和当班保安接管消防平安培训；将多楼层的出亡间改建为疗养房。万江街道处事处收集消息不畅顺、核实环境较慢，但正在消息报送方面，灭火和应急分散预案未针对失能失智特地制定分散和安设办法，从动喷水灭火系统水泵节制柜的启动体例为手动形态，应急救援措置不妥。消防救援步队达到现场，二次拆修工程未取得施工许可证，消防节制核心无值班人员，
1.据查询拜访，其消防设备设备的设置、拆修材料的燃烧机能以及氧气管道的结构等均不合适出亡间的尺度，联系关系的消防设备未启动灭火和排烟，二次消防工程发包给不具备任何天分的益恒公司，供给不合适消防设想尺度的施工图给澳环公司设想并正在出亡间铺设氧气管道，消息报送畅后。
护理员何玉竹进入东莞康怡护理院无限公司三层303房间，未及时消弭火警现患，浓烟从303房间溢出，导致火警发生后，取9号床白叟相关。消防设备未无效阐扬感化，违法违规实施二次拆修工程？